Хирургическое лечение первичной меланомы
Рассмотрим, как проводится хирургическое лечение первичной меланомы Возможность эффективного хирургического лечения впервые выявленной меланомы зависит от глубины поражения подлежащих тканей, вовлечения лимфоузлов, наличия опухолевой диссеминации.
Хирургическое лечение первичной меланомы. В настоящее время нет убедительных данных в поддержку утверждения, что «широкие» края отступа при иссечении (5 – 6 см) меланомы снижают до минимума риск рецидивирования. D. R. Aitken с соавт. (1983) доказали, что увеличение края иссечения более чем на 3 см не дает дополнительной защиты от рецидивирования и соответственно не улучшает прогноз заболевания. Также известно, что риск метастатической болезни повышается при проведении неадекватно широкого иссечения меланомы.
Существует множество способов определения отступа от видимых краев новообразования при его иссечении. Например, J. С. Fisher (1985) предлагал «правило 1 – 2 – 3»: 1 см – это отступ для опухоли с глубиной инвазии до 1,69 мм, 2 см – отступ для опухоли, проникающей на 1,70 – 3,65 мм, 3 см – для меланомы глубиной более 3,66 мм.
Последние исследования рекомендуют отступать от края опухоли на следующие расстояния (табл. 4).
Таблица 4
Расстояние от края при иссечении меланомы кожи в зависимости от глубины инвазии и вида опухоли
Глубина инвазии и вид опухоли
Края иссечения, см
Меланома in situ
0,5
Меланома незначительной глубины инвазии (меньше 1 мм)
1
Меланома средней глубины инвазии (1 – 4 мм)
2
Меланома значительной глубины инвазии (более 4 мм)
2-3
Меланома in situ может давать локальные рецидивы, но никогда не метастазирует, поэтому для нее рекомендуется отступ от опухоли при иссечении в 0,5 – 1,0 см.
Для новообразований толщиной менее 1,0 мм инвазии «безопасный отступ» точно не определен. Известно, что расстояние от 1 до 2 см снижает до минимума возможность местного рецидива.
Опухоли глубиной более 4,0 мм иссекают на расстоянии не менее 3 см от края по причине высокого риска их метастазирования (до 20% для опухолей толщиной более 4 мм).
Лентиго-меланому иссекают на 1 см в пределах здоровых тканей независимо от локализации из-за очень низкого шанса возникновения рецидива опухоли.
Иссечение фасции
Согласно современным представлениям, удаление фасции вместе с блоком тканей не всегда оправданно даже при глубоких инвазиях опухоли, а также при слабой выраженности слоя подкожно-жировой клетчатки под ней. Имеются данные, что иссечение глубокой фасции повышает риск метастазирования. В исследованиях D. Е. Kenady с соавт. (1982) глубокую фасцию не удаляли, и это не оказывало никакого влияния на рецидивирование опухоли. Вместе с тем, если опухоль прорастает фасцию, то ее следует удалить в блоке тканей, но нередко хирургическое лечение в подобных случаях в целом уже не показано.