Реконструкция пяточной области
Пластическая хирургия. Реконструкция пяточной области. В рассматриваемой области существуют две принципиально разные зоны, требующие различных вариантов пластики: одна из них включает заднюю и боковые поверхности этого отдела стопы, а вторая – опорную подошвенную поверхность пятки. Наиболее подходящими осевыми лоскутами для замещения дефектов мягких тканей в первой из этих зон, на наш взгляд, являются кожно-фасциальный суральный лоскут, пересаживаемый на постоянной дистальной сосудистой ножке, а также кожно-фасциальный тыльный лоскут стопы. Техника формирования и несвободной пересадки этих лоскутов в нижнюю треть голени и в область голеностопного сустава уже рассмотрена нами ранее.
Кроме того, на наружной поверхности пятки может быть сформирован кожно-фасциальный латеральный пяточный лоскут, выделяемый на одноименном осевом сосудистом пучке, отходящем от малоберцовых сосудов. В литературе описано его успешное клиническое применение для замещения небольших (площадью до 20 – 25 см2) раневых дефектов на задней поверхности пятки. Однако наш собственный опыт по его использованию показал значительные технические сложности при формировании этого лоскута, а также возможные проблемы с закрытием донорской раны расщепленным кожным аутотрансплантатом, который пришлось пересаживать практически на надкостницу пяточной кости.
Реконструкция пяточной области. Во второй из рассматриваемых зон заднего отдела стопы выбор реконструктивных операций еще более ограничен. Мы убеждены, что для восстановления полноценного кожного покрова на опорной поверхности пятки наиболее подходящей реконструктивной операцией является несвободная пересадка осевого кожно-фасциального медиального подошвенного лоскута. При этом в область реконструкции перемещаются кожа и подлежащие мягкие ткани неопорного свода стопы, обладающие весьма ценными свойствами применительно к опорной функции рассматриваемого сегмента. Помимо этого, при правильном выделении указанный тканевый комплекс сохраняет кожную чувствительность и обладает мощным собственным кровоснабжением, обеспечиваемым осевым медиальным подошвенным сосудистым пучком. Поэтому техника несвободной пластики подошвенной поверхности пятки именно этим кожно-фасциальным лоскутом подробно рассмотрена нами далее.
В случаях невозможности выполнения такой операции, например при повреждениях медиального подошвенного сосудистого пучка или кожи неопорной поверхности стопы, на наш взгляд, показана микрохирургическая аутотрансплантация аналогичного кожно-фасциального лоскута с другой стопы, префабрикованного на основе лучевого сосудистого пучка и кровоснабжаемой собственной фасции предплечья. Среди прочих тканевых комплексов, пересаженных нами на подошвенную поверхность пятки в свободном варианте, сравнительно лучшие результаты обеспечивал тонкий кожно-фасциальный лучевой лоскут предплечья.
Особой реконструктивной задачей в рассматриваемой области является замещение полостей в пяточной кости, образующихся после хирургической обработки очагов остеомиелита. По нашему опыту, для этих целей наиболее подходящими являются мышечные лоскуты с осевым типом кровоснабжения, формируемые на основе коротких разгибателей пальцев, а также мышц, отводящих большой и пятый пальцы стопы. Несвободная пластика первым из этих лоскутов уже рассмотрена нами применительно к реконструкциям в области голеностопного сустава, а две другие операции подробно описываются далее в настоящем разделе.
Следует отметить, что для восстановления пяточной кости в некоторых случаях применяются также осевые кожно-костные лоскуты. В частности, J. Cai et al. описали в 1997 году два успешных наблюдения реконструкции этой кости и мягкотканных покровов над ней осевым лоскутом, включавшим кожно-фасциальный островок и сдвоенный фрагмент малоберцовой кости, которые были выделены на малоберцовом сосудистом пучке и проведены в зону реконструкции на постоянной дистальной сосудистой ножке.
В последние годы появился также ряд публикаций отечественных авторов, успешно использовавших для решения аналогичных реконструктивных задач у пациентов с остеомиелитом пяточной кости тыльный лоскут стопы с включенными в него кровоснабжаемыми фрагментами плюсневых костей. Однако эффективность таких сложных и весьма травматичных реконструктивных операций подлежит еще дальнейшему уточнению.