Хирургическая тактика резекции кожи вокруг ареолы
Рассмотрим, какова хирургическая тактика резекции кожи вокруг ареолы. Хирургическая тактика определяется избыточностью (необходимостью резекции) кожи вокруг ареолы и требуемой проекцией САК. Чем больше периареолярный компонент, тем ниже проекция. Чем длиннее вертикальный шов, тем выше конус груди и проекция перемещенного САК. Стало быть, желая увеличить проекцию исходно распластанной груди, мы должны увеличивать вертикальный и уменьшать периареолярный компонент редукции кожи. Помимо геометрических соображений, важно и отношение пациентки к перспективе неизбежных ранних послеоперационных искажений линий швов. Если на фотографиях ее больше пугают уплощение и периареолярные сборки, то предпочтение отдают вертикальному компоненту. Если же для пациентки неприемлема ранняя сборенность вертикального шва, тем более выраженная, чем больше резекция, то рекомендуют увеличивать периареолярный компонент.
Хирургическая тактика резекции кожи вокруг ареолы. Если отношение длины окружности ареолы к длине периареолярного дефекта равно 1:1, то периареолярной резекции нет вовсе. Для ареолы диаметром 4 см длина такого периареолярного разреза будет равна 2nR = 3,14 х 4,0 = 12,56 см. Если же исходная форма груди ближе к тубулярной и проекцию следует уменьшить, то нам надо сокращать вертикальный компонент резекции и увеличивать периареолярный. Oscar Ramirez (2002) не рекомендовал выходить за пределы отношения длин окружностей 1:1,5. При неизменном диаметре ареолы 4 см длина периареолярного разреза составит 18,84 см. Дальнейшее увеличение этой длины приведет, по его мнению, к избыточной сборенности и напряжению кожи вокруг ареолы и неэстетичному уплощению вершины конуса женской груди.
Ушивая любой овальный дефект в линию, мы получим избытки кожи на концах разреза – «собачьи уши». С. Lassus (1999) советовал использовать верхнее «ухо» для увеличения конусности МЖ. Если совсем не резецировать кожу в зоне расположения перемещенного САК, то проекция САК будет даже избыточной. На практике резецировать приходится на глаз, подгоняя очертания груди к форме правильного конуса.
Что же касается нижнего «уха», то, помимо горизонтальной добавки, в наших руках хорошие результаты дает радикальное обезжиривание под кожей «уха» с продолженной послеоперационной компрессией этого места. Claude Lassus (2001) в первоначальной версии своей вертикальной маммопластики (1964) предлагал бороться с «собачьим ухом» внизу вертикального шва, продлевая его ниже CMC. В 1977 году он перешел к решению этой проблемы с треугольной резекцией избытков кожи, т. е. добавил короткую горизонтальную составляющую шва в CMC. С середины 80-х годов С. Lassus вернулся к исключительно вертикальному шву, который оканчивается почти на CMC при мастопексии или на 2 – 6 см краниальнее при РМ, причем тем выше, чем массивнее редукция.
С. Lassus вот уже 40 лет догматически настаивает на исключении какого бы то ни было отделения кожи от паренхимы, считая монолитность МЖ, остающейся после резекции, залогом перфузионной безопасности и долгосрочной стабильности. Он постоянно противопоставляет этот принцип методике Madeleine Lejour (1997), для которой отделение кожи нижней полуокружности груди необходимо для беспрепятственного сборивания ее и сокращения длины вертикального рубца. Комментируя эту полемику, Foad Nahai (1999) призывал к гибкости суждений. Ясно, что чем меньше диссекция, тем лучше, но иногда она все же целесообразна, особенно в каудальной части, где сборивание кожи и иссечение клетчатки ликвидируют «собачье ухо». Особенно актуально сокращение длины рубцов у молодых пациенток с упругой кожей, склонной к формированию гипертрофических рубцов, и у темнокожих, у которых келоидный рубец встречается чаще. Ученик С. Lassus, работающий на Мартинике, Bertran Lacotte получал до 20% таких осложнений периареолярного рубца и лишь единицы – на вертикальном шве.